Síndrome de Frasier: genitales ambiguos y enfermedad renal crónica terminal en la niñez. Reporte de un caso / Frasier syndrome: ambiguous genitalia and end-stage chronic kidney disease in childhood. Case report

RESUMEN Se reporta un paciente con síndrome de Frasier: nefropatía, disgenesia gonadal y daño renal progresivo y severo durante la infancia. El síndrome de Frasier es una entidad poco frecuente, que ocasiona enfermedad renal crónica terminal, por lo general, en adultos jóvenes, segunda o tercera décadas de la vida. La nefropatía se manifiesta con proteinuria, de inicio en la infancia, ocasionalmente con síndrome nefrótico, siendo la lesión histológica característica una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, resistente al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores. La causa genética del síndrome de Frasier corresponde a mutaciones del gen supresor del tumor de Wilms o gen WT1 localizado en el brazo corto del cromosoma 11: Cr11p23.

ABSTRACT We report the case of a patient with Frasier syndrome: nephropathy, gonadal dysgenesis and progressive and severe kidney damage during childhood. Frasier syndrome is a rare disorder that causes end-stage chronic kidney disease, usually in young adults -second or third decades of life. Nephropathy presents with proteinuria, beginning during childhood, occasionally with nephrotic syndrome; its characteristic histological lesion is a focal segmental glomerulosclerosis, resistant to treatment with corticosteroids and/or immunosuppressants. Frasier syndrome is caused by mutations in the Wilms' tumor suppressor gene, or WT1 gene, located on the short arm of chromosome 11: Cr11p23.

Mosaicismo sexual / Sexual mosaicism

RESUMEN Los trastornos del desarrollo sexual son estados congénitos en los cuales el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico es atípico. Por tratarse de un caso sumamente raro consideramos de interés su presentación. Se presenta adolescente masculino de 15 años, con antecedentes de genitales atípicos al nacer, desarrollo de baja talla y estigmas turnerianos, pubertad espontánea y normal. Los estudios genéticos determinaron como sexo cromosómico un mosaico 45,X/46,XY/47XYY, y sexo molecular varón. Se inscribió socialmente como varón, se le realizó cirugía de reconstrucción genital y utilizó tratamiento con hormona de crecimiento biosintética que mantiene actualmente. La evolución clínica ha sido favorable con adecuada integración social. Ante la presencia de genitales atípicos al nacer se necesita de un manejo multidisciplinario. El diagnóstico etiológico de los trastornos de la diferenciación sexual requiere de una alta pericia médica. Un tratamiento integral en estos pacientes les garantiza una buena calidad de vida(AU)

ABSTRACT Sexual development´s disorders are congenital states in which the development of the chromosomal, anatomic or gonadal sex is atypical. Since this is a very rare case, we consider it as of interests for presentation. It is presented a teenager, 15-years-old male, with a history of atypical genitalia at birth, development of short height and Turner's stigmas, and spontaneous and normal puberty. The genetic studies identified as chromosomal sex a mosaic 45,X/46,XY/47XYY and male as molecular sex. He was socially registered as a male, he had a genital reconstruction surgery and he was under treatment with biosynthetic growth hormone that he currently maintains. The clinical evolution has been favourable with adequate social integration. In the presence of atypical genitalia at birth, it is needed a multidisciplinary management. The etiological diagnosis of disorders of sexual differentiation requires a high level of medical expertise. A comprehensive treatment in these patients guarantees them a good quality of life(AU)

Trastornos de diferenciación sexual

Objetivo: Presentar la clínica, citogenética y hallazgos histopatológicos en pacientes adultas, que consultaron a la Unidad de Endocrinología Ginecológica del Hospital Universitario de Caracas con trastornos de la diferenciación sexual. Se reportan cuatro casos clínicos: dos casos con trastorno de la diferenciación sexual 46, XY por alteración en la acción de los andrógenos anteriormente denominado insensibilidad androgénica parcial, una paciente con trastorno de la diferenciación sexual 46, XX y otra con trastorno de la diferenciación sexual 46, XY ovotesticular sin gonadoblastoma por síndrome de Frasier. Es importante realizar un diagnóstico temprano para su tratamiento precoz, por la trascendencia que la definición del sexo tiene para el futuro del individuo. Conclusiones: A pesar de los avances alcanzados a lo largo de los últimos 20 años, algunos casos quedan aún sin diagnóstico etiológico definido, sea por falta de estudio molecular o genes aún no conocidos. Su abordaje diagnóstico y terapéutico es complejo, requiere de un equipo multidiscplinario integrado por ginecólogos, endocrinólogos, psiquiatras, urólogos, cirujanos plásticos.

The aim of this paper is to present the clinical, cytogenetic and histopathological findings in adult patients who consulted the Gynecological Endocrinology Unit of the University Hospital of Caracas with Disorders of sexual development. Four clinical cases reported: Two with Disorder of sexual development 46, XY due defect in androgen action previously called partial androgen insensitivity, one patient with disorders of sexual development 46, XX and another with disorder of sexual development 46, XY ovotesticular without gonadoblastoma by Frasier syndrome. It is important an early diagnosis and treatment to define the sex for the individual’s future. Conclusion: Despite the progress made over the last 20 years, some cases are still without etiologic diagnosis, either through lack of molecular study or yet unknown genes. Its diagnostic and therapeutic approach is complex, requiring a team of gynecologists, endocrinologists, psychiatrists, urologists, plastic surgeons.

Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa / Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency

El déficit de 21 hidroxilasa es la forma más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita ya que supone el 95% de los casos, La incidencia general de las formas clasicas es de aproximadamente 1/15.000 recién nacidos e implica la existencia de un hiperandrogenismo intraútero que condiciona la aparicion de un grado variable de virilización de los genitales externos en la mujer. Describimos dos neonatos atendidos en el Hospital Santa Cruz de la Caja Petrolera de Salud por presentar genitales ambiguos. En ambos se diagnosticó hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa, forma clásica y virilizante. El tratamiento instaurado fue en base a hidrocortisona por vía oral. La ambiguedad de genitales en la etapa neonatal debe considerarse como una urgencia médica y se debe descartar hiperplasia suprarrenal congénita por que requiere un manejo inmediato.

The 21 e deficiency is the most frequent forrn of congenital adrenal hyperplasia because it means the 95% of the cases. The general incidence of the clasic form is nearly 1/15.000 newborn and implicates the existence of an fetal hyperandrogenism that influences the appearance of a variable grade of virilization of the external genitalia in the wornan. We describe two newborn attended at the Hospital Santa Cruz of the Caja Petrolera de Salud by presenting arnbiguous genitalia. Both of them were diagnosed congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency, clasic and virilizing. The treatment was hydrocortisone. The ambiguous genitalia must consider as an medical urgency and congenital adrenal hyperplasia must be rule out because this disorder requires an inmediately treatment.

El niño con genitales ambiguos y la intervención de la enfermera en su manejo / Child with ambiguous genitalia and nursing intervention

Antes de la 7a semana de gestación las gónadas y los genitales externos son exactamente ¡guales para ambos sexos y no es hasta la 8a semana donde por acción del antígeno HY producido por el cromosoma Y se inicia la diferenciación sexual correspondiente; en muchos casos alguna alteración durante esta fase de la formación del feto puede traer como consecuencia trastornos de diferenciación sexual. Dichos trastornos se han considerado como una urgencia médico-social en donde debe interactuar un grupo multidisciplinario constituido fundamentalmente por: endocrinólogo pediatra, genetista, psicólogo o psiquiatra, radiólogo, urólogo pediatra y enfermería. En ocasiones poco se ha considerado la participación de enfermería en este grupo multidisciplinario, sin embargo es fundamental en el manejo integral de estos pacientes ya que el contacto que mantiene desde el nacimiento, así como durante las diversas fases de estudio y tratamiento es indispensable, siendo este personal el que pasa mayor tiempo con el paciente y la familia, por lo que un buen conocimiento de la patología y su manejo específico reditúa en una mejor atención para el niño y su entorno familiar.

Before the seventh week of gestation, the gonads and external genitals are exactly the same in both sexes. It is not until the eighth week that the sexual differentiation appears by the action of HY antigen produced by the Y chromosome. In many cases an alteration of the course during the stage of the fetus's formation might bring differentiation sexual disorders. Such disorders have been considerate a social-medical emergency to be cared by a multidisciplinary team which is constituted basically by a pediatric endocrinologist, genetist, psychologist or psychiatrist, radiologist, pediatric urologist and nurses. Participation of nurses in this multidisciplinary team has been left aside, but they play a fundamental role in caring of this kind of patients, because since birth, in different stages of the studies, and during the treatment they spend a lot of time with the patient and his relatives. This is the reason why they must have good knowledge of pathology and the way to handle the situation in advantage of the child and his parents.